ESTA申請フォーム

申請者情報

お名前 / name

パスポート表記と同じ、※英表記で記入してください

別名の有無

※上記以外の名前（別名・別称）はありますか？

別名があります

別名はありません

別名・別称を記入してください

性別

男性

女性

生年月日

国籍

連絡先情報

メールアドレス

※申請結果をEメールにて送信します。迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がありますのでご注意ください。

電話種別

電話番号

住所情報

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

パスポート情報

旅券（PASSPORT）のアップロード

パスポートの顔写真ページ（機械読み取り部分を含む）全体が映っている画像をアップロードしてください。

アップロードできる画像の種類は、jpg、jpeg、png、gif、webpに限られ、ファイルサイズの上限は10MBです。
パスポート下部にある機械読み取り部分（MRZコード）を含むページ全体が映っている必要があります。
顔写真ページ全体が映っていない、ぼやけている、照明の反射で文字や画像が正しく識別できない場合は、申請受付後に再提出をお願いすることがあります。画像内で下記の項目がすべて映っていることをご確認ください。画像が用意できましたら「ファイルを選択」をクリックし、アップロードをお願いします。

アップロードに関する詳細はこちらクリックしてください。

PASSPORT（パスポート）番号

PASSPORT（パスポート）発行年月日

PASSPORT（パスポート）有効期限満了日

出生国

出生都市

ソーシャルメディア（オプション）

過去5年間のオンラインプレゼンス（SNS）使用に関する情報を入力してください。
アカウント無し、もしくは今現在使用無ければ【使用してない】をお選びください。

①Facebook

②Instagram

③ X (旧Twitter)

④TikTok

⑤YouTube

⑥LinkedIn

⑥WhatsApp

⑦Snapchat

SNSを使用してない。

複数チェックした場合は複数分のユーザーIDを入力してください。
今一番使用頻度が高い1アカウントでも問題御座いません。

チェック☑したSNSのユーザーIDを必ずご記入ください。

ご両親（父）

両親の姓名をを半角英数字で入力してください。
片親または両親の氏名が不明な場合は、それぞれ姓、名共に【UNKNOWN】もしくは【不明】とご入力ください。

ご両親（母）

緊急時連絡先

緊急時連絡先を指定する場合はご記入ください。

CBP GEメンバーですか

CBP Global Entryプログラムのメンバーですか？
CBP Global Entryプログラムをご存知でない方は「いいえ」を選択してください。

はい

いいえ

GEメンバーシップ番号

PASSID・メンバーシップ番号を入力してください。

他国籍の有無（現在）

現在、他の国の国民または市民ですか？

はい

いいえ

他国籍現在

現在の国籍を記入してください。

わからない場合はコチラを参照してください。
国籍一覧

他国籍取得の経緯

※他国籍を取得した経緯をお答えください。　

例
出生によるもの
両親を通じて
帰化
その他

他国籍の有無（過去）

現在、他の国の国民または市民ですか？

はい

いいえ

他国籍（過去）

過去の国籍を記入してください。

わからない場合はコチラを参照してください。
国籍一覧

他国籍（過去）の取得日

国籍を得た日付を記入してください。

他国籍（過去）の放棄日

国籍を放棄した日付を記入してください

勤務先情報

就労(雇用)の有無

はい

いいえ

ご記入ない場合は勤務経験『なし』で申請させて頂きます。

雇用名

英語（ローマ字）で入力してください。 / 日本語入力可

（例）
（会社員）EMPLOYEE
（派遣社員）TEMPORARY EMPLOYEE
（自営業）SELF-EMPLOYED
（パート）PART-TIME JOB
（専業主婦）HOMEMAKER
（アルバイト学生）WORKING-STUDENT

職名

就労先での役職名をご入力ください。/ 日本語入力可

（例）
社長 = President、支社長 = General Manager、部長 = Manager
課長 = Section Chief、係長 = Section Head、社員 = Staff
なお、この欄は空欄でもESTA(エスタ)の審査に問題はありませんが、出張などでESTA(エスタ)申請を行う方の場合はご入力をお勧めしております。日本語記入（可）

※必須項目ではありませんので空欄でも構いません。

勤務先名

英語（ローマ字）で入力してください。/ 日本語入力可

例）Skyline Corporation （株式会社スカイライン）

勤務先住所

英語（ローマ字）で入力してください。（日本語も可）

例）1-2-3Hamamatsucho, Minato-kuTokyo （東京都港区浜松町1-2-3）
※必須項目ではありませんので空欄でも構いません。

雇用者電話番号

※必須項目ではありませんので空欄でも構いません。

渡航情報

米国への渡航は第三国へ向かうための乗り継ぎですか？

はい、乗り継ぎです

いいえ、米国に滞在です

滞在場所

英語（ローマ字）で入力してください。　(空欄可)

州

都市名

通り名

丁番地　

建物　部屋番号

滞在先　電話番号

例：010-1-212-000-0000

質問事項

質問.1

あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか？
　・コレラ
　・ジフテリア
　・結核、感染症
　・疫病
　・天然痘
　・黄熱病
　・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む
重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります

はい

いいえ

質問.2

あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？

はい

いいえ

質問.3

あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？

はい

いいえ

質問.4

あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？

はい

いいえ

質問.5

あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？

はい

いいえ

質問.6

あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？

はい

いいえ

質問.7

あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？

はい

いいえ

質問.8

米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことがありますか?

はい

いいえ

質問.9

あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？

はい

いいえ

質問.10

2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか？

はい

いいえ

ESTAお申し込みに関する同意事項

規約1．米国Webサイトに掲示されている下記の内容について同意しますか？

電子渡航認証の資格がないと判定されても、渡米のためのビザ申請ができないということではありません。
あなた自身または第三者の代行者により提供されたすべての情報は、真実、かつ正確なものでなければなりません。
電子渡航認証資格に影響を与える新しい情報など、何らかの理由によりいつでも取り消されることがあります。
あなた自身または代行により提出された電子渡航認証申請において故意に重大な偽り、虚偽、または詐欺の供述あるいは表明を行なった場合には、行政処分や刑事処分を受けることがあります。

同意する

規約2．掲示されている下記の内容について同意しますか？

ESTA SkyLineのサイト内で規定している個人情報保護方針を順守し、個人情報保護方針により運営され、お客様にESTA申請のために情報を求めることができます。
当サイトが定める申請手数料には、米国国土安全保障省および旅行促進法により定められた21ドルが含まれます。
米国土安全保障省申請料 (21ドル) + 申請代行料＝ 6,980円 (税込7,678円)
お客様からお支払いが確認できた時点からサービスが進行となり、ご依頼に基づき、代わりにESTA申請を行います。
内容に関するご質問はお問い合わせよりご連絡下さい。
回答内容によっては、申請手続の継続のため、メールで追加の質問をさせて頂く場合がございます。この場合お客様からご回答を頂戴するまで申請手続を保留となります。
なお質問から1週間を経過しても質問に対するお客様からの回答が確認出来ない場合は申込みをキャンセルとなります。
こちらに同意して頂けますか？